Treten Sie Vicom bei! Bitte füllen Sie dieses Antragsformular aus, drucken Sie es aus, unterschreiben Sie und faxen es an Vicom.
Titel   Vorname  Nachname(s) 
Steuernr   Kode  Empfohlen von KD-Nr 
Firmenname 
Strassenanschrift 
Stadt   Provinz 
Postleitzahl   Land 
Tel    Fax    Email 

Telefonnummer(n), die freigeschaltet werden sollen (nur Festnetzanschlüsse):
       

Rechnungsanschrift (nur ausfüllen, wenn verschieden von Postanschrift)
Firma 
Strassenanschrift 
Stadt   Provinz 
Postleitzahl   Land 

Bankinformation (Konto muss in Spanien sein und hat insgesamt 20 Ziffern)
Name der Bank 
Bankleitzahl ("Entidad")    Filiale ("Sucursal")    Control ("DC") 
Kontonummer ("Cuenta")  (10-stellige Nr)
Vollständiger Name des Kontoinhabers 

Kreditkarte (wird nur dann belastet, wenn Abbuchung vom Bankkonto nicht möglich ist)
Währung   Kreditkarte  
Name wie er auf der Kreditkarte erscheint 
Kreditkartennummer   Gültig bis 

Weitere Informationen
Sprache    Rechnung wird versandt   

Hiermit bevollmächtige ich Vicom alle Anrufe von dem obenangegebenen Bankkonto abzubuchen, wenn dies nicht möglich sein sollte, von der obenangegebenen Kreditkarte.

Unterschrift des Bankkontoinhabers _____________________________

Unterschrift des Kreditkarteninhabers ____________________________


Bitte vergessen Sie nicht dieses Formular auszudrucken, zu unterschreiben und es uns per Fax oder Post zuzusenden!
Vicom, Apartado 205, 07181 Palma Nova, Balearen, Spanien
Tel: +(34) 971-677469    Fax: +(34) 971-676822