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Saludo  Nombre  Apellidos 
Código Fiscal (CIF)   Código  Recomendado por Cliente Número 
Empresa 
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Ciudad   Provincia 
Código Postal   País 
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Solicito el servicio en las siguientes líneas:

Dirección para Facturación (sólo si es diferente)
Empresa 
Calle y Número 
Ciudad   Provincia 
Código Postal   País 

Información de Banco (Cuenta debe residir en España)
Nombre de Banco 
Código de Entidad    Código de Sucursal    Dígitos de Control 
Número de Cuenta  (10 dígitos - empieza con unos ceros si faltan)
Nombre Exacto del Titular 

Tarjeta de Crédito (sólo usado si falla la domiciliación)
Moneda   Tipo de Tarjeta 
Nombre Exacto de Titular 
Número de Tajeta   Caduca 

Additional Information
Idioma   Enviar Factura por   ¿Cómo llegó Vd. a Vicom? 

Autorizo a Vicom a cobrar todas las llamadas hechas a través suyo a esta cuenta bancaria, o en el caso de que eso fracasara, a esta tarjeta de crédito.

Firma del titular de la cuenta  _________________________________________________

Firma del titular de la tarjeta  _________________________________________________

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